공동부담 25% 상한, 보장액이 줄어드는 지점

고정 금액과 비율은 다르게 늘어난다

자기부담금은 진료비가 300달러든 30,000달러든 정해진 금액만 냅니다. 공동부담은 비율이라 청구액에 비례해 커집니다. 교환방문자 보험 요건을 정한 22 CFR 62.14(c)(2)는 보험이 공동부담을 둘 수 있되 1건당 보장급여의 25%를 넘지 못하게 제한합니다. 바꿔 말하면 요건을 지킨 보험에서도 청구액의 4분의 1까지는 가입자 몫이 될 수 있습니다.

진료비 규모별로 본인부담을 계산하면

자기부담금 500달러, 공동부담 25%인 증권을 가정하고 진료비를 1,000달러, 5,000달러, 20,000달러로 놓겠습니다. 1,000달러면 500을 뺀 500에 25%인 125달러가 붙어 본인부담 625달러입니다. 5,000달러면 500을 뺀 4,500의 25%인 1,125달러가 더해져 1,625달러입니다. 20,000달러면 19,500의 25%인 4,875달러가 더해져 5,375달러입니다. 진료비가 20배 되는 동안 본인부담은 8.6배가 됩니다.

본인부담 상한이 있으면 그래프가 꺾인다

많은 상품이 out-of-pocket maximum이라는 본인부담 상한을 둡니다. 그 금액에 도달하면 이후 청구는 공동부담 없이 전액 보험이 부담합니다. 위 사례에서 상한이 3,000달러로 설정돼 있다면 20,000달러 진료의 본인부담은 5,375달러가 아니라 3,000달러에서 멈춥니다. 큰 병을 대비하는 관점에서는 공동부담 비율보다 이 상한의 존재와 금액이 결정적입니다.

상한이 없는 상품에서 생기는 일

본인부담 상한 조항이 없는 상품은 청구액이 커질수록 본인부담이 계속 비례해 늘어납니다. 보장 상한이 100,000달러이고 입원비가 80,000달러라면 자기부담금을 뺀 79,500달러의 25%인 19,875달러가 가입자 몫입니다. 보장 상한 안에 들어온 청구인데도 2만 달러에 가까운 돈이 나갑니다. 증권에서 상한 조항을 찾지 못하면 그 상품은 이 구조라고 보고 비교해야 합니다.

비율이 작동하지 않는 구간도 있다

공동부담이 모든 항목에 똑같이 붙지는 않습니다. 응급실, 입원, 처방약, 정신건강 상담에 서로 다른 비율을 적용하는 상품이 있고, 네트워크 안과 밖에 다른 비율을 쓰는 상품도 흔합니다. 증권 한 곳에 25%라고 적혀 있다고 전부 25%는 아닙니다. 항목별 표가 따로 있는지 확인하고, 없으면 보험사에 항목별 비율을 문서로 요청하는 편이 안전합니다.

두 숫자를 한 줄에 적어 비교하기

상품을 비교할 때 보험료 옆에 자기부담금과 공동부담 비율, 본인부담 상한을 같은 줄에 적습니다. 그리고 자신이 걱정하는 금액대의 진료비 하나를 정해 세 상품 모두에 같은 계산을 돌립니다. 월 보험료가 가장 싼 상품이 그 금액대에서 가장 많은 본인부담을 요구하는 경우가 드물지 않습니다. 비교의 단위를 보험료가 아니라 특정 상황의 총 지출로 바꾸는 것이 핵심입니다.

진료비가 커질 때 본인부담이 늘어나는 폭

큰 병을 기준으로 상품 고르기

• 본인부담 상한 조항의 유무와 금액 찾기
• 항목별 공동부담 비율표 요청하기
• 걱정되는 금액대 하나로 세 상품 같은 계산 돌리기

비율 상한을 정한 규정

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