네트워크 밖 병원에 가면 비용이 얼마나 달라지나
같은 진료라도 제휴 병원 여부에 따라 본인 부담이 몇 배로 벌어집니다. 요율 차이가 생기는 구조와 응급 상황의 예외.
네트워크 밖 진료는 공동부담 비율이 올라가고, 보험사가 인정하는 금액을 넘는 차액까지 환자가 떠안습니다. 두 가지가 겹쳐 금액이 벌어집니다.
제휴 계약이 가격을 먼저 깎는다
네트워크 안 병원은 보험사와 미리 할인된 수가를 약정합니다. 그래서 청구서 금액 자체가 낮게 시작합니다. 네트워크 밖 병원은 그 약정이 없어 병원이 정한 금액 그대로 청구합니다. 같은 처치라도 출발선이 다릅니다. 보장 비율이 같아도 결과가 달라지는 첫 번째 이유가 여기에 있습니다.
두 번째 차이는 공동부담 비율이다
많은 상품이 네트워크 안에는 낮은 공동부담을, 밖에는 높은 비율을 적용합니다. 교환방문자 보험 요건을 정한 22 CFR 62.14(c)(2)는 공동부담을 보장급여의 25%까지로 제한하지만, 이 상한은 요건 충족을 위한 기준이며 네트워크 내외에 서로 다른 비율을 두는 상품 설계 자체를 금지하지는 않습니다. 증권에서 두 비율이 따로 적혀 있는지 확인해야 합니다.
세 번째가 차액 청구다
보험사는 네트워크 밖 진료에 대해 '합리적이고 관행적인 금액'까지만 인정하는 경우가 많습니다. 병원 청구액이 그보다 높으면 차액은 보험이 보지 않고 환자에게 남습니다. 이것이 공동부담과 별개로 붙기 때문에, 비율 계산만으로 예상한 금액보다 실제 청구서가 훨씬 커집니다. 영문 약관에서 usual and customary 또는 allowed amount라는 표현을 찾으면 이 조항입니다.
같은 진료를 두 경로로 계산하면
가정값으로 계산합니다. 네트워크 안에서 약정 수가가 1,200달러이고 자기부담금 500달러, 공동부담 20%라면 본인부담은 500에 140을 더한 640달러입니다. 같은 진료를 네트워크 밖에서 받아 청구액이 2,000달러, 보험 인정액이 1,200달러, 공동부담 40%라면 자기부담금 500달러, 인정액 기준 공동부담 280달러, 인정액 초과 차액 800달러가 더해져 1,580달러입니다. 2.5배 가까이 벌어집니다.
응급 상황에는 예외가 있다
생명이 위급한 응급 진료는 네트워크 밖이라도 네트워크 안 요율로 처리하도록 정한 상품이 많습니다. 다만 '응급'의 정의와 안정화 이후 전원 의무가 약관에 적혀 있습니다. 안정된 뒤에도 같은 병원에 머무르면 그때부터는 네트워크 밖 요율이 적용될 수 있습니다. 응급실에 실려 간 뒤 가족이나 본인이 확인해야 할 것이 이 전환 시점입니다.
미리 해 둘 두 가지
첫째, 보험사 홈페이지의 병원 검색에서 학교 주소와 집 주소를 각각 넣어 가까운 네트워크 병원을 두세 곳 저장해 둡니다. 둘째, 그중 한 곳의 전화번호와 진료 시간을 휴대전화에 적어 둡니다. 아픈 상태에서 검색부터 시작하면 가장 가까운 병원으로 가게 되고, 그 병원이 네트워크 밖일 확률이 높습니다. 미리 정해 두는 것만으로 위 계산의 차액을 피할 수 있습니다.
같은 진료, 두 경로의 청구서
| 항목 | 네트워크 안 | 네트워크 밖 |
|---|---|---|
| 병원 청구액 | 1,200달러(약정 수가) | 2,000달러 |
| 보험 인정액 | 1,200달러 | 1,200달러 |
| 자기부담금 | 500달러 | 500달러 |
| 공동부담 | 140달러(20%) | 280달러(40%) |
| 인정액 초과 차액 | 없음 | 800달러 |
| 본인부담 합계 | 640달러 | 1,580달러 |
아프기 전에 저장해 둘 것
- 학교·집 주소로 네트워크 병원 두 곳 저장
- 증권에서 네트워크 내외 공동부담 비율 확인
- 응급 예외 조항과 전원 의무 읽어 두기
요율과 용어의 근거
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